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加速康复外科在结直肠肿瘤中的应用进展论文

发布时间:2019-09-30 10:58:57 来源:职称论文 我要评论














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摘要:加速康复外科(ERAS)在结直肠肿瘤手术的围手术期经历了一系列变化和发展,其主要目的是以患者为中心,以证据为基础,多学科团队开发的外科专业和设施的路径,旨在减少患者的外科应激反应,优化其生理功能,促进其健康。本文主要就加速康复理念在结直肠肿瘤手术的应用进展做一综述。

关键词:结直肠肿瘤;加速康复外科;肠道准备
加速康复外科在结直肠肿瘤中的应用进展皿世界最新医学信息文摘,2019,19(31):34-35,45.

ABSTRACT:Accelerate rehabilitation surgery(ERAS)in colorectal tumor surgery perioperative experience a series of change and development,its main purpose is the patient as the center,on the basis of evidence,a multidisciplinary team of the path of the surgical expertise and facilitise,designed to reduce the patient's surgical stress response,optimize its physiological functions,promoting the health concept of this paper is to acceletate the rehabilitation in the progress of the application of colorectal tumor surgery.

KEY WORDS:Colorectal tumor;Accelerate rehabilitation surgery;Bowel preparation

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引言

自1990年代丹麦的Henrik kehlet教授提出加速康复外科的概念以来,众多临床医师包括结直肠手术在内的多个外科领域进行了摸索实践[11o加速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery,ERAS)理念是指围绕整个围手术期的采用有循证医学依据的处理措施,通过结合术前宣教、术前咨询、适当的液体治疗、术后早期进食、早期活动等方法尽量减少外科应激反应对内平衡的干扰,使患者在最短时间内恢复生理功能,达到出院标准[21 o尽管围手术期护理标准化,选择性结直肠手术患者的预后仍存在显著差异,提示需要确定其他影响因素以进一步改善手术预后。

1术前准备

多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪,担心手术的成功与安全,害怕术中、术后的疼痛及并发症,个别患者还会产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪,均会造成不良的应激反应,妨碍手术的顺利进行与术后的康复。术前向患者提供详细的手术及麻醉情况可减少患者的恐惧和焦虑,促进术后康复,加快患者出院时间。术前咨询包括提供传单或多媒体资料、说明手术过程,以及应鼓励病人完成任务,可改善围手术期喂养、术后早期动员、疼痛控制和呼吸理疗,从而减少并发症的发生率。2015版结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识强调了宣传教育的重要性,术前加强宣传教育有利于术后康复[31。在该专家共识的指导下,为了使患者入院后更快、更好地熟悉结直肠外科加速康复外科治疗流程,改善患者入院体验,四川大学华西医院胃肠外科中心采用新型入院宣教模式,取得了良好效果

1.1术前肠道准备
传统的结直肠肿瘤术前肠道准备方法主要包括进食流质、服用泻药、术前清洁灌肠及预防性使用抗生素。主要是通过清除肠道的粪便,减少肠腔内的细菌数,给手术创造“清洁”的肠道环境,减少术后并发症。但近年研究发现,完整的肠道菌群对于下消化道产生、释放和吸收重要营养物质是必须的,同时对于防治感染、刺激吻合口愈合及预防腹膜黏连也是必须的[51 o过度肠道准备可破坏天然肠道屏障,引起患者肠道菌群失调。

1.2肠道清洁剂的选择
因患者不同的基础疾病、用药史、耐受程度、诊疗目的以及制剂优缺点等因素,临床上口服肠道清洁剂的选择需要综合以上多方面考虑,并赋予指导[61。应根据患者具体的情况而选择合适的肠道准备方法,再好的方法也不适用于所有人,应根据具体情况灵活制定方案。选择肠内营养方法配合肠道准备,能有效弥补传统方法的缺陷。从传统导泻药到高渗盐类缓泻剂,再到专业的全肠道清洁用药,清肠剂也不断在沿革。目前有聚乙二醇电解质散、磷酸钠盐口服溶液、硫酸镁、硫酸钠、甘露醇等,它们被广泛运用于临床。

1.3术前体能的影响
根据国外学者的最新研究指出在单因素分析中,术前体力有限的患者术后并发症的可能性是术前的4倍多,而在多因素分析中,仍发现术后并发症的风险增多。单因素分析显示,术前体能有限的患者住院时间明显延长,在多元分析中,由于年龄和贫困的混杂因素,有限的体能与较长的住院时间无关。该研究结果表明,生活方式的因素普遍存在于选择结直肠手术患者。此外,尽管患者在电子病历计划中接受了最佳的围手术期护理,但有限的体能导致了较差的围手术期预后。患者无法爬两层楼梯与术后并发症的增加有关,从而导致住院时间延长。这些结果支持了一个潜在的作用,即在外科患者在接受选择性手术之前,尤其是那些接受开放性手术的患者,其术后并发症的风险更高[71 o应考虑个体化康复,目的是提高术前体能,改善预后。

1.4术前戒烟
在术前的几周内,将为所有患者提供一项包括强化咨询和尼古丁替代疗法的戒烟计划,过去和现在的吸烟情况是通过问卷调查来衡量的。咨询包括每周小组会议和电话咨询。尼古丁替代疗法可以包括任何类型的替代疗法,当被确诊癌症时,大约15%的患者是吸烟者,目标是在手术前达到80%的戒烟率

1.5控制液体量
一个普遍的概念是避免过多的晶体给药,通常使用目标定向液体治疗(GDFT)算法来完成,GDFT算法通过实时解释动态指标来评估血流动力学参数。GDFT算法的目的是通过优化预负荷和收缩力来最大化心输出量,从而确保足够的重要器官灌注维持细胞内氧合。给药是治疗术中低血压的第一步,但只有在给液时才适当的处理预负荷。在ERAS中,低血压往往是低系统血管阻力的结果,随后应使用升压因子作为GDFT算法的一部分进行治疗。因此,对于使用GDFT作为ERAS通路一部分的患者,术中血管加压素灌注在术中低血压管理中发挥了更大的作用回。

2术后

术后加速康复外科包括促进肠功能恢复、营养支持、疼痛处理及早期活动等,是连接术前准备、手术与术后康复的桥梁。处理得当,能够使手术应激反应减轻到最小程度,缓解术后焦虑,减少并发症,有助于促进患者快速康复、缩短住院时间。

2.1促进肠功能恢复
多数患者肠道麻痹减轻、恢复蠕动前,可进食。结肠术后3〜5d胃肠道恢复蠕动,一般在术后5〜6h开始进少量水,术后1d可进少量流食,第3天完全口服液体,流质食物,停止肠外静脉营养支持。据患者需要、耐受,制定肠道功能恢复计划,鼓励及早进食,循序渐进,逐渐增量,以无腹胀、恶心、呕吐等症状表现为前提。

2.2营养支持
传统的术后营养支持方法为全胃肠外静脉营养支持,待患者胃肠道功能恢复、有肛门排气排便才逐步过渡到经口进食。ERAS理念认为,肛门排气排便并不能作为肠功能完全恢复及经口进食的标准四,胃肠手术后早期肠内营养或经口饮食与术后禁食相比,无证据表明术后禁食是有益的。早期肠内灌食可以降低术后感染发生率及缩短术后住院时间,在吻合口的近端进行灌食并不增加肠吻合口痿的危险[111o 2.3疼痛处理
术后疼痛是机体受到手术刺激后出现的生理、心理和行为上的一系列反应,也是临床上最常见和最需紧急处理的急性疼痛。

术后充分镇痛是ERAS理念中一个非常重要的措施,是早期经口进食和下床活动的必要前提,能显著降低术后应激反应,并减少术后并发症的发生。美国疼痛学会在1995年提出,应将疼痛列为与呼吸、脉博、血压、体温并重的第五大生命体征[121 o术后疼痛的短期不利影响有:增加氧耗量,导致冠心病患者心肌缺血及心肌梗死的危险性增加;疼痛使患者无法有力地咳嗽,呼吸道分泌物难以清除,术后肺部并发症风险增加;胃肠蠕动因疼痛而减少,延退胃肠功能恢复;由于限制机体活动,加之神经内分泌应激反应增强,引发术后高凝状态,可能促进深静脉血栓形成;疼痛还会导致患者焦虑、恐惧、无助、不满、挫折、沮丧等心理负面因素加重,并产生睡眠障碍[131o加速康复外科的理念就是要减少疼痛产生的应激反应,及时明确术后疼痛原因,尽早、规范地镇痛以减轻患者的痛苦,加速患者康复是普通外科医师的职责。根据普通外科围手术期疼痛处理专家共识[141知道了疼痛是影响康复速度的一个重要因素。所以,我们必须对疼痛做出合理的处理,普通外科围手术期疼痛处理原则:(1)规范镇痛管理;(2)重视健康宣教;3)选择合理评估;(4)预防性、定时及多模式镇痛;(5)个体化镇痛。

2.4早期下床活动
疼痛可以耐受的情况下,鼓励患者及早下床活动,早期活动可以促进肌肉、呼吸系统、胃肠道功能的恢复,减少术后血栓栓塞、胰岛素抵抗的发生;若不耐受也可进行床上功能锻炼,如指端训练、上臂上举训练等,避免牵拉腹壁;对于高龄患者,更应鼓励及早下床活动。ERAS通过减少术后压力,合理处理疼痛,早期恢复饮食和早期活动,加速患者康复。有研究表明,影响术后患者康复的因素包括手术引起的疼痛、器官功能障碍等应激反应,术后恶心呕吐、肠梗阻、运动受限、引流管、鼻胃管或肩带等各种不适[151 o根据应力源制定相应的干预方法,并在实践中探索最佳的术后管理方案,根据现有的文献,ERAS包括围手术期喂养、硬膜外镇痛、微创手术,这些措施可以调节应激反应,促进胰岛素敏感性,从而减少蛋白质的分解。激素水平的改变和各种内在炎症反应导致手术应激反应。例如,胰岛素敏感性降低的反应包括蛋白和葡萄糖代谢的显著变化、内源性肝葡萄糖生成的增加、外周葡萄糖吸收的减少和蛋白质分解的增加,手术应激可引起炎症反应和代谢反应。炎症反应导致促炎和抗炎细胞因子失衡,而代谢反应表现为分解代谢增加,包括白蛋白和总蛋白的分解增加。

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3小结

尽管外科技术的进步和术后护理的改善,结直肠癌患者的发病率和死亡率仍然很高。多达50%的患者发生术后并发症,手术与生理功能下降有关。由于我们知道并发症的数量和严重程度可能与术前的功能能力、营养状况、吸烟行为和心理健康有关,我们有责任测试针对这些问题的多模式干预方案。患者的生活方式(包括不活动、肥胖、饮食模式和吸烟行为)是结直肠癌形成的重要因素。此外,结直肠癌患者经常出现营养状况问题,这可能会加重心功能和肌肉消耗。研究表明,术前和术后4周进行营养补充可能增强因癌症而行结直肠切除术患者的术前功能、行走能力和康复能力。此外,运动过程中多巴胺的释放改善了心理状态,戒烟提高了运动能力。康复治疗前干预,是目前研究的一个热点领域,它可以是多种形式的,包括体育活动,生活方式减少建议,包括饮食和体重,合理或优化药房,以及病人咨询,包括病理学和围手术期途径。由于有许多组成部分可供选择,已发表的康复方案各不相同,因此很难对少数研究进行比较。然而,2016年的一项系统性综述发现,在腹部大手术后,提前康复降低了术后并发症,尤其是肺部并发症的发生率

结直肠肿瘤护理建议包括手术、麻醉、护理以及物理治疗和营养,这些都在患者的治疗过程中发挥重要作用,对于标准麻醉来说,良好的疼痛管理被广泛认为是手术和康复成功、医疗和护理质量,甚至是患者满意度的一个重要衡量标准。ERAS采用标准化措施整合及调整围手术期治疗,减少手术应激反应及术后并发症的发生,加速康复器官功能,缩短住院时间,提高患者满意度,减少住院费用,降低死亡风险。我们还需要继续探索,制定针对个体化的ERAS方案,让更多的人受益。

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